فرم اطلاعات مراجع جدید

مواردی که با * مشخص شده اند الزامی هستند

به شما خوشآمد میگویم. این سند برای جمعآوری سریع اطلاعات پیش زمینه های طراحی شده است تا بتوانید در جلسه اول خود، موقعیت فعلیتان را توضیح دهید. لطفاً این اطلاعات را در این فرم وارد کرده و آن را بازگردانید. این فرم باید حداقل ۲۴ ساعت قبل از اولین جلسه به من ارسال شود.

لطفاً به سؤالات با دقت فکر کنید، اما نیازی نیست که پاسخهای شما بیش از دو صفحه باشد. در صورتی که بخشهایی از اطلاعات را وارد نکردید یا جزئیات بیشتری وجود دارد که مایل به اشتراک گذاری هستید، لطفاً در جلسه حضوری آنها را مطرح کنید.

از شما برای پر کردن این فرم سپاسگزارم. این اطلاعات به ما کمک خواهد کرد تا در اولین جلسه شما را بهتر بشناسیم.

بااحترام،
حسین حاجی غفاری

مشاور بالینی بریتیش کلمبیا