فرم رضایت آگاهانه

خوش آمدید به جلسات مشاوره‌ی من. خوشحالم که اینجا هستید!
من حسین حاجی غفاری یک مشاور بالینی ثبت‌شده در انجمن مشاوران بالینی بریتیش کلمبیا هستم و مدرک کارشناسی ارشد مشاوره دارم.
این نامه را تهیه کرده‌ام تا شما را با سیاست‌های کاری من و همچنین حقوق شما به عنوان یک مراجعه‌کننده‌ی مشاوره‌ای آشنا کنم. لطفاً این متن را با دقت بخوانید و در صورت داشتن هرگونه سوال، با من صحبت کنید.
حفظ محرمانگی اطلاعات شما
به عنوان مراجعه‌کننده‌ی من، شما حق دارید که اطلاعات شما کاملاً محرمانه بماند. این اصل، پایه‌ی یک رابطه‌ی مشاوره‌ای امن و مؤثر است. من هرگز اطلاعاتی را که به من می‌گویید، با کسی به اشتراک نمی‌گذارم و فاش نخواهم کرد که شما مراجعه‌کننده‌ی من هستید. با این حال، شرایطی وجود دارد که در آن نمی‌توانم محرمانگی اطلاعات را تضمین کنم:
1. اگر تشخیص دهم که شما در خطر جدی خودکشی هستید، ممکن است برای حفظ امنیت شما، مجبور به شکستن محرمانگی اطلاعات شوم. قبل از این کار، تمام گزینه‌های دیگر را با شما بررسی خواهم کرد و تنها در صورتی اقدام خواهم کرد که شما حاضر نباشید اقداماتی برای حفظ امنیت خود انجام دهید.
2. اگر به من بگویید که قصد دارید به فرد مشخصی آسیب برسانید یا او را بکشید و من باور داشته باشم که این تهدید واقعی است، قانوناً موظف هستم که آن شخص را مطلع کنم و همچنین پلیس را در جریان بگذارم.
3. اگر به من اطلاع دهید که یک کودک یا یک بزرگسال وابسته (دارای ناتوانی) مورد آزار یا غفلت قرار گرفته است، قانوناً موظف هستم که این موضوع را به مقامات حمایت از کودکان گزارش دهم.
4. اگر شما درگیر یک پرونده‌ی قضایی باشید و درخواست ارائه‌ی اطلاعاتی درباره‌ی جلسات مشاوره‌ی ما مطرح شود، ممکن است از شما اجازه‌ی کتبی برای ارائه‌ی اطلاعات درخواست کنم. در برخی موارد، ممکن است بدون اجازه‌ی شما ملزم به افشای اطلاعات باشم، اما تمام تلاش خود را خواهم کرد که در چارچوب قانون، محرمانگی شما را حفظ کنم.
5. اگر از من بخواهید که با یک ارائه‌دهنده‌ی دیگر خدمات درمانی همکاری کنم، از شما مجوز کتبی دریافت خواهم کرد و اطلاعاتی که قرار است به اشتراک گذاشته شود را با شما مطرح می‌کنم.
برای حفظ محرمانگی شما، اگر در مکان عمومی شما را ببینم، شما را نادیده می‌گیرم. البته، شما می‌توانید اگر خواستید، به من نزدیک شوید و صحبت کنید.
جلسات مشاوره‌ای و روند درمان
در جلسات اول، من سوالاتی می‌پرسم تا بهتر متوجه شوم که دلیل مراجعه‌ی شما چیست. سپس درباره‌ی برنامه‌ی درمانی شما صحبت خواهیم کرد و اهداف شما را مشخص می‌کنیم.
ممکن است از شما سوالاتی بپرسم که معمولاً احساس راحتی در پاسخ دادن به آن‌ها ندارید، اما شما حق دارید تصمیم بگیرید که چه چیزی را به اشتراک بگذارید و می‌توانید از بحث درباره‌ی برخی موضوعات خودداری کنید. با این حال، گاهی اوقات روبه‌رو شدن با ناراحتی‌ها می‌تواند مفید باشد و منجر به رشد شود.
فواید و ریسک‌های مشاوره
مشاوره می‌تواند مزایا و همچنین چالش‌هایی داشته باشد:
• بهبود روابط
• یادگیری روش‌های جدید برای مقابله با مشکلات
• افزایش مهارت‌های فردی
• کاهش احساسات ناخوشایند مانند اضطراب و افسردگی
• تغییر رفتارهای ناخواسته
• افزایش اعتماد به نفس
با این حال، گاهی بحث در مورد مسائل دشوار زندگی می‌تواند احساساتی مانند غم، خشم، ناامیدی یا تنهایی را ایجاد کند. هیچ تضمینی برای نتیجه‌ی خاصی در جلسات درمانی وجود ندارد. مشاوره یک فرآیند اکتشاف شخصی است و ممکن است منجر به تغییرات مهم در زندگی شما شود. من و شما با هم تلاش خواهیم کرد که به بهترین نتایج ممکن برسیم.
رویکرد درمانی من
رویکرد من در مشاوره، ترکیبی از روش‌های مختلف است و بر اساس بازخورد مراجعه‌کننده تنظیم می‌شود
من از مواردی از جمله :
• نظریه‌ی دلبستگی و رشد فردی
• گوش دادن و پاسخ‌گویی متمرکز بر مراجعه‌کننده
• تحلیل متقابل
• روابط موضوعی
برای اتاق درمان استفاده می کنم.
اگر درباره‌ی روند درمانی سوالی داشتید، لطفاً بپرسید. همچنین، شما حق دارید در هر زمان از درمان انصراف دهید اگراحساس کردید که از روند جلسات رضایت ندارید، من شما را تشویق می‌کنم که با من صحبت کنید تا بتوانیم نگرانی‌های شما را بررسی کنیم.
اگر نگرانی جدی درباره‌ی من یا مشاور دیگری دارید می‌توانید با انجمن مشاوران بالینی بریتیش کلمبیا تماس بگیرید.
هزینه و شرایط جلسات
هزینه‌ی جلسات ۱۶۸دلار برای هر جلسه‌ی ۵۰ دقیقه ای است، مگر اینکه توافق دیگری درباره‌ی تعرفه‌ی متغیر داشته باشیم. پرداخت هزینه‌ها در ابتدای هر جلسه و از طریق نقدی، چک، کارت اعتباری یا انتقال الکترونیکیانجام می‌شود.
سیاست لغو یا تغییر جلسات
در صورت نیاز به لغو یا تغییر وقت جلسه، لطفاً حداقل ۲۴ ساعت قبل اطلاع دهید در غیر این صورت هزینه جلسه لغو شده به صورت کامل دریافت می شود.
نحوه‌ی ارتباط خارج از جلسات
در صورت نیاز به تماس با من، لطفاً از شماره‌ی تلفنی که در سربرگ این نامه ذکر شده است، استفاده کنید.
می‌توانید ایمیل ارسال کنید، اما فقط برای هماهنگی جلسات. من از طریق ایمیل درباره‌ی مسائل شخصی مشاوره نمی‌دهم، زیرا ایمیل محرمانگی کامل ندارد.
به تمام تماس‌های تلفنی و ایمیل‌های مراجعه‌کنندگان در عرض ۲۴ ساعت پاسخ خواهم داد.

در مواقع اضطراری لطفا با شماره‌ی

1-800-784-2433
تماس بگیرید.(Vancouver Crisis Line)

رضایت مراجعه‌کننده برای روان‌درمانی
من این متن را مطالعه کرده، زمان کافی برای بررسی آن داشته‌ام، تمامی سوالات خود را پرسیده‌ام و آن را درک کرده‌ام.
من محدودیت‌های قانونی حفظ محرمانگی اطلاعات را درک می‌کنم. همچنین، هزینه‌ی هر جلسه، حقوق و مسئولیت‌های
من محدودیت‌های محرمانگی که توسط قانون الزامی است را درک می‌کنم. من از هزینه هر جلسه، حقوق و مسئولیت‌های خود به عنوان یک مراجع، و مسئولیت‌های درمانگرم نسبت به خودم آگاه هستم. می‌دانم که می‌توانم هر زمان که بخواهم، درمان را متوقف کنم.